如何治疗
作者:佚名 来源:本站整理 发布时间:2010/11/2 13:35:31 阅读

一、观察:对于12ROP应进行密切随访,早产儿ROP大部分可以自然消退,90%以上的12ROP不会发生到阈值病变,仅约6%的婴儿(多为体重<1251g)会发展到阈值病变,如果不治疗50%的眼睛会出现不良预后。

二、非侵入性治疗

(一)光凝治疗

1.适应症

以往认为阈值病变一旦发现应在72小时内进行光凝,阈值病变指Ⅰ区或Ⅱ区ROP 3期病变连续超过5个钟点或累积超过8个钟点,并伴有Plus病变,ETROP建议阈值期病变不再是ROP光凝的最佳时机,有以下视网膜表现也是要考虑进行光凝治疗。

1)Ⅰ区ROP:有Plus病变的任何期

2)Ⅰ区ROP3期没有Plus病变

3)Ⅱ区:有Plus病变的2期和3期,即阈值前1ROP

2.设备

双目间接镜输出系统,可以是810nm(红外)激光或532nm(可见光)激光,从发光物质可以是半导体,也可以是倍频YAG532激光。810nm半导体激光的优点是不容易引起晶状体损伤,因为永存晶状体囊膜血管不吸收该波长的激光,532nm激光的优点是携带方便。

3.麻醉

配合好、病变轻的病例可以选择表面麻醉,在镇静状态下光凝。否则选择全身麻醉,最好由新生儿科医生监护。

4.方法

光凝用双目间接镜激光输出系统,透镜选择20D28D,将患儿瞳孔完全放大后进行,初始设置要根据激光的波长和眼底色素情况,能量从110nW开始,时间为0.15-0.2s,使用近融合光斑(即每一光斑之间相隔半个光斑直径),光斑强度以视网膜发生灰白反应为宜,中周部视网膜一般可直接光凝,而周边视网膜通过巩膜压迫后进行光凝。一般3600范围从锯齿缘到嵴视网膜无血管区,但不包括嵴,若病变进展较快接近4期或嵴后有“爆米花”样改变,嵴后可适度光凝,光凝完成后要检查有无“遗漏区”,若有发现即补充光凝,术后局部应用皮质激素和睫状肌麻痹剂。1周后复查,若Plus征持续不退或纤维血管增殖继续发展,表明可能有“遗漏区”,或光凝不足,需补充光凝。

5.并发症

并发症较少,急性前节并发症包括角膜、虹膜、或晶状体血管膜烧伤。激光能量过高可能导致Bruch膜破裂,引起急性局部脉络膜出血,或迟发性渗出性脉络膜脱离,临床明显的眼前段出血很少发生,中度的眼前节炎症较常见,会导致瞳孔粘连。如果激光不慎烧伤到视网膜外新生血管膜,可能会引起玻璃体积血。白内障是最常见的迟发性并发症,估计达1%。眼前段缺血,可引起虹膜萎缩、白内障、低眼压和眼球萎缩,但非常罕见、远期并发症主要为眼底组织结构不良、视功能不良。

6.疗效评价

1)评价指标:ROP光凝或冷凝治疗的疗效主要包括近期和远期观察指标。

1)近期评价指标:时限为光凝术后3个月内,主要观察病变消退情况,术后反应良好者表现为Plus病变消退,血管嵴消失,光凝斑融合形成色素斑块。

2)远期观察指标:时限为光凝术后3个月后,根据美国多中心ROP冷凝研究(Cryo-ROP研究),ROP术后远期主要观察视网膜不良结构后果,包括后极部视网膜脱离、晶状体后纤维血管膜和后极部视网膜在皱襞。(通常累及黄斑)

2)治疗效果

1)光凝与冷凝对比  对于冷凝和光凝治疗对比研究,大多数学者认为光凝与冷凝效果至少相同,但光凝更方便、容易操作,患儿更容易耐受,对阈值ROP的治疗效果相同。Ng等和Connolly等研究发现治疗眼的眼底结构和视功能远期结果光凝优于冷凝。Paysse等研究发现半导体激光治疗阈值ROP在视网膜结构和视力的长期效果比冷凝好。

2)光凝效果   Foroozan等光凝治疗120只阈值ROP观察发现,随访终末视网膜视网膜不良结构后果发生率仅为9.0%ETROP两年结构研究结果表明,阈值ROP治疗组的视网膜不良结构后果发生率为15.4%,而阈值前ROP治疗组的视网膜不良结构后果发生率为9.1%,两组显著性差异(P=0.002

 

(二)冷凝治疗

1.适应症

阈值期ROP和阈值期1ROP。主要适用于无光凝设备的单位,或屈光间质浑浊无法进行光凝者,一般认为对于周边病变光凝和冷凝效果相同,但对于后极部病变光凝优于冷凝。对远周边部不易光凝区冷凝治疗可补充光凝不足。

2.麻醉

一般需要全麻

3.方法

术前1小时充分散瞳,除非Ⅰ区后极部ROP,一般不需要切开球结膜,在双目间接镜直视下冷凝无血管区,避免冷凝纤维血管组织,以防出血,冷凝强度以视网膜出现淡白色反应为宜,避免过度冷凝。术毕日间用复方托品酰胺滴眼液、点必舒滴眼液局部消炎10天,后改用双氯芬酸钠滴眼液10天,夜间用1%阿托品眼膏包眼1周,全身用抗生素、止血药3天。

4.并发症

术后最严重的并发症是玻璃体积血,主要由于冷冻血管所致。还有结膜囊肿、角膜水肿、冷冻遗漏等。远期并发症主要是周边冷凝斑或瘢痕引起的后极部血管弓的变直,黄斑异位等。

5 疗效评价

1)评价指标同光凝治疗

2)治疗效果 美国多中心ROP冷凝研究小组(Cryo-ROP  Study 10年研究发现,冷冻治疗组出现不良远视力的比例为44%,而对照组为62%,冷冻治疗组出现后极部视网膜皱襞和视网膜脱离等不良结构改变的比例为27%,而对照组为48%

三、侵入性治疗

光凝治疗和冷凝治疗可以有效预防晚期ROP的发生,但未履行筛查或早期治疗不能控制者仍有部分发展到4期、5ROP这时可考虑手术治疗。ROP患眼一旦发生视网膜脱离,病变的进展、恶化很迅速。急性ROP最常见的是牵拉性视网膜脱离,可以很快发展为漏斗状视网膜脱离。视网膜脱离一般很难查到裂孔,瘢痕后期有时在膜的下方可以发现一些小的视网膜裂孔。

         巩膜扣带术和玻璃体视网膜手术可以用于ROP视网膜脱离的治疗。目前有关手术选择的争议较大,由于婴幼儿玻璃体较粘稠,视网膜裂孔难以查找与封闭。ROP患眼的视网膜发育不完善、弹性差,和其他类型视网膜脱离不同,视网膜复位困难。众多ROP经巩膜扣带手术及玻璃体切割手术后病情仍难以控制,最终眼球萎缩。另一个问题是弱视,ROP患儿出生后由于视网膜病变及脱离的存在,视网膜从未得到正常的视觉刺激,即使视网膜得以复位,其弱视也难以矫正,所以我们对ROP应该早筛查、早诊断、早治疗,才能避免ROP致盲。  

 

  

  

 

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